Bảo đảm mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân

Ngày 13/6/2014, Quốc hội đã ban hành Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), có hiệu lực thi hành từ ngày 1/1/2015.

Đây là một bước tiến quan trọng trong quá trình xây dựng, hoàn thiện chính sách, pháp luật về BHYT và tác động tích cực đến quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Sau sáu năm triển khai, thực hiện những điểm mới được điều chỉnh, bổ sung trong luật này đã mang lại nhiều kết quả nổi bật.

Vượt chỉ tiêu của Thủ tướng Chính phủ giao

Với “điểm mới” xác định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc, được áp dụng để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện, mọi đối tượng được quy định trong luật này đều có trách nhiệm tham gia BHYT. Trong những năm qua, số người tham gia BHYT có sự tăng trưởng ấn tượng, vượt bậc.

Năm 2016, có số người tham gia BHYT tăng nhiều nhất tới 11% so năm 2015, năm 2015 và 2017 mỗi năm tăng 6 đến 7%, giai đoạn 2018 – 2020 duy trì mức tăng khoảng 3% mỗi năm. Tính đến ngày 31/12/2020, số người tham gia BHYT là 87,97 triệu người, tăng 23,37 triệu người so năm 2014 (tương ứng tăng 36%), đạt tỷ lệ bao phủ BHYT 90,85% số dân, vượt 0,15% so với chỉ tiêu BHYT của Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 và hoàn thành trước thời hạn bốn năm theo mục tiêu Nghị quyết số 15-NQ/TW ngày 1/6/2012 của Ban Chấp hành Trung ương khóa XI, theo đó mục tiêu đến năm 2020 tỷ lệ bao phủ BHYT ở nước ta là 80%.

Đây là tiền đề để cả nước phấn đấu sớm đạt được mục tiêu đến năm 2025 có 95% số dân tham gia BHYT, đến năm 2030 tỷ lệ tham gia BHYT là hơn 95% như mục tiêu đặt ra tại Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.

Còn khoảng 10% số dân còn lại chưa tham gia BHYT chủ yếu rơi vào nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình, nhóm được ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ mức đóng và một phần của nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: Những người tự đóng và tự đóng một phần không có thu nhập ổn định, người cận nghèo, hộ gia đình nói chung và hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp và có mức sống trung bình; người thuộc nhóm trốn đóng BHYT.

Nâng cao quyền lợi của người tham gia BHYT

Quy định về việc các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) không phân biệt công hay tư nếu đủ điều kiện đều được ký hợp đồng KCB BHYT; tổ chức KCB BHYT ban đầu được ưu tiên thực hiện tại các cơ sở y tế tuyến huyện, xã đã góp phần phát triển mạng lưới cơ sở y tế tham gia KCB BHYT với số cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT duy trì trong 5 năm tăng từ 2.000 lên đến 2.400 cơ sở và hơn 10.000 trạm y tế xã ký hợp đồng KCB BHYT thông qua bệnh viện (BV) huyện/ trung tâm y tế huyện, số cơ sở KCB tư nhân tham gia KCB BHYT cũng ngày càng gia tăng, gấp gần bốn lần so năm 2010.

Việc tiếp cận dịch vụ KCB BHYT được thuận lợi, dễ dàng hơn khi người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu tại tuyến huyện, tuyến xã phù hợp nơi cư trú hoặc nơi làm việc, các quy định về KCB BHYT trái tuyến nhưng được hưởng quyền lợi như đúng tuyến, cũng như việc cải cách thủ tục hành chính, sử dụng thẻ BHYT để KCB trên ứng dụng “VssID – BHXH số”… đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) do giảm thủ tục hành chính mỗi khi người bệnh phải chuyển tuyến, đã góp phần thuận lợi cho việc tiếp cận các DVYT của người có thẻ BHYT.

Giai đoạn 2015 – 2019, đã có hơn 809 triệu lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán, tần suất KCB bình quân duy trì ở mức 1,9 đến 2,1 lần/người/năm. Bên cạnh đó, Quỹ BHYT bảo đảm việc chi trả từ các dịch vụ KCB cơ bản đến dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao, chi phí lớn cho người bệnh.

Có thể thấy, quyền và lợi ích của người tham gia BHYT luôn được bảo đảm một cách tối ưu nhất. Kể từ năm 2016 đến nay, số chi KCB BHYT thường xuyên cao hơn quỹ KCB BHYT được sử dụng trong năm, tỷ lệ sử dụng quỹ KCB BHYT trong năm của năm 2016 là 112%, của năm 2017 là 123,1%, năm 2018 là 109,7%, năm 2019 là 119% và năm 2020 ước tính là 112%.

Ứng dụng CNTT góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng Quỹ

Theo đó, từ tháng 6/2016, BHXH Việt Nam đã ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) vào công tác giám định BHYT với việc đưa vào hoạt động Hệ thống thông tin giám định BHYT, thực hiện kết nối liên thông dữ liệu KCB của hơn 12.280 cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc.

Việc kết nối tất cả các cơ sở y tế với hệ thống góp phần thay đổi quy trình KCB tại cơ sở y tế, giúp người bệnh giảm thời gian làm thủ tục khi đến KCB, cập nhật kịp thời các thay đổi về thông tin trên thẻ BHYT, nhất là gia hạn thẻ BHYT ngay khi đang điều trị, các thông tin về quyền lợi được hưởng trong mỗi lần KCB được cung cấp cho người bệnh khi ra viện. Với các cơ sở KCB, hệ thống giúp nhân viên y tế xác định chính xác thông tin, quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh; lịch sử KCB và các chỉ định, kết quả điều trị trước đó của người bệnh…

Năm 2017, Hệ thống ghi nhận kết quả giám định từ chối số chi không hợp lý hơn 2.500 tỷ đồng, gấp gần bốn lần khi chưa áp dụng giám định điện tử; năm 2018 là 2.300 tỷ đồng; năm 2019 số tiền giảm trừ là 2.400 tỷ đồng; năm 2020 là 1.200 tỷ đồng. Với các thông tin được cập nhật, công khai, minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở KCB đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.

Trong sáu năm tổ chức thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung vẫn còn có không ít các bất cập, vướng mắc. Tuy nhiên, những kết quả đạt được đã khẳng định: cùng với NSNN, quỹ BHYT là nguồn tài chính công đóng góp quan trọng cho việc KCB của người tham gia BHYT, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm an sinh xã hội.

Hiện tại, BHXH Việt Nam tiếp tục có những đề xuất sửa đổi Luật BHYT cho phù hợp, nhằm bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, cũng như cân đối thu – chi để hướng tới phát triển một nền BHYT bền vững, góp phần củng cố vững chắc hơn nữa công tác chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.